Mottagningslokal: Lund ÖNH
Besöksorsak: Kolesteatom?

Social bakgrund: Har slutat skolan. Tillfälligt gör ingenting. Bor hemma hors föräldrarna. Syskon finns.

Tidigare sjukdomar: Opererad med tonsillektiomi och abrasio i 4½ års ålder. Haft recidiverande otiter, otosalpingiter, rörbehandlad gånger 4 när han var yngre. Sista kontrollanteckningen i Lund från är 2000 hade han då normala öron och trumhinnor.

Akutell sjukdomsanamnes: Sedan början på Juli haft ont och sekretion ur vänster öra, gått på Vårdcentralen och fått diverse droppar och penicillin. Remitterad in till Ystad den 2/ där lapiserad för stora polyper gånger 3, fått antibiotika, örondroppar. Man har där utfört en CT den 1/9 som visar tecken på stot destruerande kolesteatom över bland annat laterala båggångens benbegränsning samt uppåt skutum endast rester av hörselben kan ses. Således fynd såsom vid ett stort kolesteatom i större delen av mellanörat och cellsystemet.

Patientern omtalar att han har var mycket yr i början på Augusti under en vecka, detta lade sig så småningom dock. Haft en hel del huvudvärk och medicinerar med Citodon för att vara smärtfri.

STATUS Allmäntillstånd: Överviktig. Ger fin kontakt.

Höger öra: Trumhinnan lätt indragen framåt men ingen vätska, rörlig vid Siegling.
Vänster öra: Hela hörselgången utfylld av stora lättblödande polyper, svårt att känna taket i hörselgången med sugen.

Näsa: Utan anmärkning.
Muhåla och svalg: Retningsfritt.
Hals: Palperas utan anmärkning.
Hjärta: Regelbunden rytm, rena toner.
Blodtryck: 160/65 mmHg.
Lungor: Normal andningsljud.

Lokalstatus: Ingen facialispares. Impulstest möjligen lätt patologisk vänster. Testas även av Läkaren YYY, inte säkert patologiskt, ingen spontannystagmus. Med vibrationer över vänster mastoid möjligen lätt nystagmus åt höger.

Audiogram: Visar i stort sett normal hörsel höger, vänster öra kraftig neurogen nedsättning eventuellt är örat dövt.

Bedöming/åtgärd: I lokalanestesi försöker vi tugga ner lite av polyperna med kopptång. Penslar med silvernitrar och lägger därför in en Locacorten-Vioformtamponad.

Snart 18-åring yngling med recidiverande otiter och sekretorisk otit i barndomen. Rörbehandlad gånger flera. Nu smärtor och rinnande vänsteröra sedan början på juli i år (2010), även varit yr i en omgång. Tecken på mycker stort kolesteatom med troligtvis även dövt öra. Diskuterar med docent YYY . Vi får försöka få in pojken för operation snarast möjligt. Skall stuva om i operationsprogrammet och få honom opererad närmsta veckorna. Beställer demostration av röntgenbilderna till den 9/9 och åter till undertecknad redan den 9/9 för ny lokalbehandling. Fortsätter med insatt Ciproxin samt droppar som han haft sedan tidigare. Odling tagen idag.

Huvuddiagnos: H719 Mellanörekolesteatom.